Милве

София 1113,

ул. "Никола Мирчев" №33

Тел. 862 40 64

Факс: 862 46 22

e-mail: office ( at ) milve dot bg

 

Форма за докладване на нежелана лекарствена реакция

Моля чрез този формуляр съобщавайте всички подозирани нежелани реакции, наблюдавани при употреба на лекарствени продукти на фармацевтични заводи Милве. Не се колебайте да изпратите съобщение, дори когато не разполагате с всички необходими данни за попълване на формуляра!

Адрес: Фармацевтични заводи Милве,
София 1113
ул. "Никола Мирчев" №33

Телефон: +359 2 862 40 64;

Факс: (02) 862 46 22;

E-mail: office@milve.bg

Данни за лицето, даващо информация
Медицински специалист?
  • Да
  • Не
Име:
Адрес на работа:
Телефон за контакт:
E-mail:
Данни за пациента
Инициали:
Пол:
  • Мъж
  • Жена
Възраст:
Подозиран лекарствен продукт
Лекарствен продукт:
Лекарствена форма:
Дневна доза:
Започване на лечението:
Край на лечението:
Начин на приложение:
Показания:
Преустановен ли е приемът на подозираното лекарство?
  • Да
  • Не
  • Намалена доза
Ползвал ли е болният преди същото лекарство?
  • Да
  • Не
  • Неизвестно
Лекарствен продукт:
Лекарствена форма:
Дневна доза:
Започване на лечението:
Край на лечението:
Начин на приложение:
Показания:
Преустановен ли е приемът на подозираното лекарство?
  • Да
  • Не
  • Намалена доза
Ползвал ли е болният преди същото лекарство?
  • Да
  • Не
  • Неизвестно
Лекарствен продукт:
Лекарствена форма:
Дневна доза:
Започване на лечението:
Край на лечението:
Начин на приложение:
Показания:
Преустановен ли е приемът на подозираното лекарство?
  • Да
  • Не
  • Намалена доза
Ползвал ли е болният преди същото лекарство?
  • Да
  • Не
  • Неизвестно
Прием на други лекарства
Лекарствен продукт:
Лекарствена форма:
Дневна доза:
Начална дата:
Крайна дата:
Начин на приложение:
Показания:
Лекарствен продукт:
Лекарствена форма:
Дневна доза:
Начална дата:
Крайна дата:
Начин на приложение:
Показания:
Лекарствен продукт:
Лекарствена форма:
Дневна доза:
Начална дата:
Крайна дата:
Начин на приложение:
Показания:
Лекарствен продукт:
Лекарствена форма:
Дневна доза:
Начална дата:
Крайна дата:
Начин на приложение:
Показания:
Лекарствен продукт:
Лекарствена форма:
Дневна доза:
Начална дата:
Крайна дата:
Начин на приложение:
Показания:
Нежелана лекарствена реакция
Описание на нежеланата реакция:
Начална дата:
Крайна дата:
Изход:
  • Оздравял
  • Оздравял с последствия
  • Подобрение
  • Влошаване
  • Без промяна
  • Смъртен изход
  • Неизвестен
Причинно-следствена връзка:
  • Сигурна
  • Вероятна
  • Възможна
  • Невероятна
  • Условна
  • Некласифицируема
Изчезва ли нежеланата реакция при преустановяване
приема на лекарството?
  • Да
  • Не
  • Неизвестно
Появява ли се отново нежеланата реакция при
повторен прием на лекарството?
  • Да
  • Не
  • Неизвестно
Довела ли е нежеланата реакция до:
  • Постъпване на пациента в болница или удължаване на болничния престой?
  • Животозастрашаващо състояние?
  • Постоянна и значителна инвалидизация?
  • Наследствена аномалия или дефект при раждане?
  • Клинично значима ли е НЛР, изисква ли хирургична или медицинска интервенция, за да се предотвратят някои от гореописаните последици?
  • Починал ли е пациентът?
Описание на нежеланата реакция:
Начална дата:
Крайна дата:
Изход:
  • Оздравял
  • Оздравял с последствия
  • Подобрение
  • Влошаване
  • Без промяна
  • Смъртен изход
  • Неизвестен
Причинно-следствена връзка:
  • Сигурна
  • Вероятна
  • Възможна
  • Невероятна
  • Условна
  • Некласифицируема
Изчезва ли нежеланата реакция при преустановяване
приема на лекарството?
  • Да
  • Не
  • Неизвестно
Появява ли се отново нежеланата реакция при
повторен прием на лекарството?
  • Да
  • Не
  • Неизвестно
Довела ли е нежеланата реакция до:
  • Постъпване на пациента в болница или удължаване на болничния престой?
  • Животозастрашаващо състояние?
  • Постоянна и значителна инвалидизация?
  • Наследствена аномалия или дефект при раждане?
  • Клинично значима ли е НЛР, изисква ли хирургична или медицинска интервенция, за да се предотвратят някои от гореописаните последици?
  • Починал ли е пациентът?
Описание на нежеланата реакция:
Начална дата:
Крайна дата:
Изход:
  • Оздравял
  • Оздравял с последствия
  • Подобрение
  • Влошаване
  • Без промяна
  • Смъртен изход
  • Неизвестен
Причинно-следствена връзка:
  • Сигурна
  • Вероятна
  • Възможна
  • Невероятна
  • Условна
  • Некласифицируема
Изчезва ли нежеланата реакция при преустановяване
приема на лекарството?
  • Да
  • Не
  • Неизвестно
Появява ли се отново нежеланата реакция при
повторен прием на лекарството?
  • Да
  • Не
  • Неизвестно
Довела ли е нежеланата реакция до:
  • Постъпване на пациента в болница или удължаване на болничния престой?
  • Животозастрашаващо състояние?
  • Постоянна и значителна инвалидизация?
  • Наследствена аномалия или дефект при раждане?
  • Клинично значима ли е НЛР, изисква ли хирургична или медицинска интервенция, за да се предотвратят някои от гореописаните последици?
  • Починал ли е пациентът?
Допълнителна информация:

(подробности за лечението, диагностични процедури, последици, анамнеза за съпътстващи заболявания, бременност, зависимости, алергии, съпътстващо лечение, история на заболяването и др.)